杭州市“春风行动”反哺救助申请表

申请人姓名		单位
身份证号码
捐款日期					捐款金额
银行卡号						开户银行
家庭地址						联系电话
代办人姓名				联系电话
救助对象	□本人 □父母 □配偶 □子女
救助人姓名			身份证号码
个人承担医疗费时间段
申请救助项目	□ 急难险（人员死亡，个人承担医疗费：元） □ 急难险（身体伤害，首次抢救个人承担医疗费：元） □ 急难险（财产损失个人承担费用：元） □ 重大疾病（患病名称：个人承担医疗费：元）
单位核实情况	单位捐款□ 单位组织的个人捐款□ （盖章）：签字：年月日
市总工会职工服务中心审核意见	（盖章）：签字：年月日
市春风办审批意见	小写：大写：（盖章）：签字：年月日

备注：1.此表可在杭州春风行动网（www.hzcfxd.org）下载。一式两份，一份市春风办留存，一份市总工会职工服务中心用于打卡发放救助金。2.申请人银行卡号要与申请人姓名一致。（特殊情况作出备注）

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