杭州市外来务工人员重大疾病救助申请表
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发布时间:2016年06月07日
杭州市外来务工人员重大疾病救助申请表
申请人 姓 名 |
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性 别 |
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年 龄 |
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户籍所在地 |
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务工单位 |
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身份证号 |
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在杭住址 |
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联系电话 |
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是否参加杭州市基本医疗保险 |
是 □ 否 □ |
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申请理由 (可另附) |
本人保证提供的材料真实有效。 申请人(签字) 年 月 日 |
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享受其他 救助情况 |
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单位工会或社区(村)工会调查核实意见: (盖 章) 年 月 日 |
街道(镇)总工会复核意见: (盖 章) 年 月 日 |
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区医保办核定意见: 经核定,自负医疗费用为 元。 (盖 章) 年 月 日 |
区总工会或市产业(局、公司)工会审核意见: 建议救助 元(大写)。 (盖 章) 年 月 日 |
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市春风行动办公室审批意见: 同意救助 元(大写)。 (盖 章) 年 月 日 |
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备注:此表可在杭州春风行动网(www.hzcfxd.org)下载。一式弍份,一份市春风办留存,一份市职工帮扶中心窗口领取救助金。
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