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杭州市“阿里巴巴·春风助医”重特大疾病医疗救助申请表
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发布时间：2016年06月07日
| 杭州市“阿里巴巴·春风助医”重特大疾病医疗救助申请表 | ||||||||||||||||||
| 申请人姓名 | 性别 | 出生年月 | 家庭人口 | |||||||||||||||
| 身份证号码 | ||||||||||||||||||
| 工作单位 | 联系电话 | |||||||||||||||||
| 家庭住址 | ||||||||||||||||||
| 户籍所在地 | 医保类型 | □职工医保 □居民医保 | ||||||||||||||||
| 申请人银行卡号 | 开户行 | |||||||||||||||||
| 患病名称 | 本年度个人承担的医疗费用 | |||||||||||||||||
| 确诊时间 | 已享受救助情况 | |||||||||||||||||
| 扣除各种救助后个人实际承担的医疗费用 | ||||||||||||||||||
| 主要困难情况 | ||||||||||||||||||
| 区总工会职工服务中心（核实材料） （盖 章） 年 月 日 |
市总工会职工服务中心（核实材料） （盖 章） 年 月 日 |
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| 市春风行动办公室审批意见 同意救助 元（大写） （盖 章） 年 月 日 |
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| 备注：1.此表可在杭州春风行动网（www.hzcfxd.org）下载。一式两份，一份市春风办留存，一份市总工会职工服务中心窗口领取救助金。2.申请人银行卡号要与申请人姓名一致，尽量提供工商银行的卡号。 | ||||||||||||||||||
| 所需材料：1.身份证、户口薄；2.家庭收入证明；3.定点医疗机构诊断证明和医保结算信息查询单。 | ||||||||||||||||||
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