为建立和完善我市基本医疗保障制度，实现人人享有基本医疗保障的目标，促进经济社会和谐发展，根据国家和省有关医疗保障体系建设的规定，结合我市实际，制定本办法。

　　一、目标要求

　　（一）基本医疗保障制度由政府负责组织实施，并遵循以下原则：

　　1.城乡统筹、全民覆盖。对本市所有城乡居民作出基本医疗保障制度安排。

　　2.一视同仁、分类享受。解决城乡居民不同的基本医疗需求，逐步提高保障待遇。

　　3.适度筹资、合理分担。建立单位、个人缴费和政府补助相结合的筹资机制。

　　4.制度贯通、自愿选择。符合参保条件的人员可以按规定选择和转换不同的医疗保险。

　　5.属地管理、因地制宜。上城区、下城区、江干区、拱墅区、西湖区、杭州高新开发区（滨江）和杭州经济开发区、西湖风景名胜区（以下简称杭州市区），萧山区、余杭区和各县（市）分别作为独立的统筹地区，负责基本医疗保障基金的筹集、使用和管理。

　　（二）基本医疗保障制度包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗困难救助制度。

　　（三）市劳动保障行政部门主管全市的基本医疗保障工作，各统筹地区劳动保障行政部门负责本辖区内的基本医疗保障工作。各级医保（社保）经办机构负责具体实施工作。

　　经济、卫生、民政、财政、税务、物价、食品药品监管、教育、工商、审计、人事、公安、人口计生等部门按照各自职责，配合做好本办法的实施工作。

　　（四）建立健全由政府部门、参保人员、社会团体、新闻单位、医疗和药品服务机构等方面代表参加的医疗保障社会监督组织，加强对医保管理、服务、运行的监督。

　　（五）杭州市人民政府可以根据经济发展和基本医疗保障制度运行情况，对基本医疗保障的缴费额度、起付标准、负担比例、最高限额及政府补贴等作出适时调整，经省人民政府核准后实施。

　　二、城镇职工基本医疗保险

　　（六）城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的参保范围和对象为杭州市区下列单位和个人：

　　1.各类用人单位及其在职职工；

　　2.按规定协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的人员（以下简称协缴人员）；

　　3.杭州市区户籍，按规定参加职工基本养老保险，尚未办理按月领取基本养老金手续的其他城乡居民，以及非杭州市区户籍，原已参加杭州市区职工医保并累计缴费满10年，现与用人单位终止或解除劳动关系的人员（以下统称灵活就业人员）；

　　4.按规定参加职工医保并已办理按月领取基本养老金（退休费）手续的人员（以下简称退休人员）。

　　（七）符合参保条件的用人单位和个人，应在纳入参保范围的3个月内，到社保经办机构办理参保手续。参保人员自缴纳职工医保费的次月起，享受职工医保待遇。

　　（八）职工医保费按以下规定缴纳：

　　1.各类企业、民办非企业和参照企业参保的单位（以下简称企业单位），每月按当月全部职工工资总额（以下简称单位缴费基数）的11.5%缴纳职工医保费。在计算企业单位缴费基数时，职工当年月平均工资高于上年度全省在岗职工月平均工资（以下简称省平工资）300%以上部分，不计入单位缴费基数，低于60%的，按60%计入。国家机关、事业单位和社会团体编制内职工，由单位按个人缴费基数之和的15%缴纳职工医保费；编制外劳动合同制职工，由单位按职工个人缴费基数之和的11.5%缴纳职工医保费。其中缴费基数总额的0.2%用于重大疾病医疗补助，剩余部分用于建立统筹基金和个人账户。

　　2.在职职工按本人上年度月平均工资的2%缴纳职工医保费，本人上年度月平均工资低于上年度省平工资60%的，按60%核定，超过300%的，按300%核定。职工个人应缴纳的职工医保费由用人单位按月代扣代缴，用于建立个人账户。六级及以上残疾军人不缴纳。

　　3.灵活就业人员以上年度省平工资为基数，由个人按月缴纳9％，缴费基数总额的0.2%用于重大疾病医疗补助，剩余部分用于建立统筹基金。其中持有《杭州市就业援助证》的，自到社保经办机构办理登记手续的当月起，以上年度省平工资的60%为基数缴纳；持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》（以下简称《救助证》）或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》（以下简称《残疾证》）的，自到社保经办机构办理登记手续的当月起，其个人应缴纳的职工医保费由政府全额补贴。

　　4.协缴人员在办理协缴手续时一次性缴纳职工医保费，具体标准按市政府有关规定执行。政府按未就业的协缴人员数和上年度省平工资2%的人均标准予以补贴，用于补充统筹基金。协缴人员再就业期间，按在职职工的标准缴纳。

　　5.企业单位参保人员、灵活就业人员和协缴人员在办理退休手续时应一次性缴纳门诊统筹启动资金。其中，协缴人员和持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的灵活就业人员，按2038元的标准缴纳，其他参保人员按3396元的标准缴纳。

　　（九）参保人员每人每月缴纳3元重大疾病医疗补助费，用于建立重大疾病医疗补助基金。其中持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的免缴。

　　（十）政府按本年度杭州市区参保人员缴费基数总额的0.5%补充统筹基金和重大疾病医疗补助基金。

　　（十一）参保人员的个人账户由医保经办机构统一建立和管理，其中灵活就业人员在退休前不建立个人账户。

　　（十二）个人账户按以下规定建立和管理：

　　1.在职职工个人账户当年资金由两部分组成：一部分为个人按月缴纳的2%；另一部分根据不同年龄段，按本人上年度月平均工资的一定比例划入。具体划入比例为：35周岁（含）以下的04%；35周岁以上至45周岁（含）的0.7%；45周岁以上的1%。

　　2.退休人员的个人账户当年资金，根据不同年龄段，按上年度参保退休人员月人均基本养老金的一定比例划入，其中本人上年度月平均基本养老金高于上年度参保退休人员月人均基本养老金的，按本人上年度月平均基本养老金的一定比例划入。具体划入比例为：70周岁（含）以下的5.8%；70周岁以上的6.8%。

　　3.协缴人员按其缴纳的职工医保费总额的50%，按月划入其个人账户。

　　4.个人账户当年资金按月划入，当年产生的差额部分在次年的个人账户当年资金中调整。个人账户当年结余部分，跨年度后转为历年资金。

　　（十三）个人账户当年资金用于支付符合医保开支范围的普通门诊（含急诊，下同）医疗费；个人账户历年资金用于支付符合医保开支范围，按规定应由个人承担的普通门诊、规定病种门诊和住院医疗费。

　　（十四）个人账户的本金和利息归个人所有，可按规定转移、清算和依法继承。

　　（十五）参保后，应连续缴纳职工医保费至按月领取基本养老金。符合参保条件，未在规定时间内办理参保手续，或连续中断缴费3个月的，视为中断参保。在中断后办理参保手续并连续缴费满6个月（以下简称等待期）后，方可享受医保待遇。

　　因参保人员个人原因中断参保的，可按规定补缴满中断期间职工医保费，不计算中断年限。在中断期间和等待期内发生的医疗费用，不列入医保支付范围。

　　因参保单位原因导致参保人员中断参保或未按规定缴纳基本医疗保险费的，由参保单位按规定补缴，不计算中断年限。参保人员在中断期间和等待期内发生的医疗费，除应由个人承担的部分外，其余医疗费由参保单位承担。

　　（十六）参保人员退休时，缴费年限不足20年的，在办理养老金领取手续后的3个月内，一次性补缴满20年的，可继续享受医保待遇。未在3个月内办理补缴手续的，视作中断参保，在办理补缴手续并连续缴费满六个月后，方可享受医保待遇。

　　企业单位参保人员、灵活就业人员和协缴人员退休时，在办理养老金领取手续后的3个月内，一次性缴纳门诊统筹启动资金的，可继续享受门诊医保待遇。未在3个月内办理缴费手续的，在办理补缴手续的6个月后，方可享受门诊医保待遇。

　　（十七）职工医保费的补缴费率（不含个人缴纳的个人账户部分）按办理补缴手续时的标准确定；补缴基数为上年省平工资，其中持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的灵活就业人员，为上年省平工资的60%。

　　在办理补缴手续时，应同时补缴重大疾病医疗补助费。其中持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的免缴。

　　（十八）职工医保缴费年限包括职工医保实际缴费年限、经劳动保障行政部门认定的职工基本养老保险视作缴费年限、2002年12月31日前符合国家规定的连续工龄。以上年限不重复计算。

　　（十九）在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定办理：

　　1.最高限额（以出院日期为准累计计算）为15万元。

　　2.承担一个住院起付标准，具体为：三级及相应医疗机构（以下简称三级医疗机构）800元，二级及相应医疗机构（以下简称二级医疗机构）600元，其他医疗机构及社区卫生服务机构300元。

　　3.起付标准以上最高限额以下部分医疗费，统筹基金承担的比例为：

　　住院起付标准以上至2万元（含），在三级医疗机构发生的，退休前76%，退休后82%；在二级医疗机构发生的，退休前80%，退休后85%；在其他医疗机构发生的，退休前84%，退休后88%；在社区卫生服务机构发生的，退休前86%，退休后92%。

　　2万元以上至4万元（含），在三级医疗机构发生的，退休前82%，退休后88%；在二级医疗机构发生的，退休前85%，退休后90%；在其他医疗机构发生的，退休前88%，退休后92%；在社区卫生服务机构发生的，退休前90%，退休后94%。

　　4万元以上至15万元（含），在三级医疗机构发生的，退休前88%，退休后94%；在二级医疗机构发生的，退休前90%，退休后95%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，退休前92%，退休后96%。

　　建国前参加革命工作的老工人，其个人自负比例按退休人员的个人自负比例减半执行。

　　（二十）在一个结算年度内，参保人员发生的规定病种门诊医疗费按一次住院结算，但不设住院起付标准。该类病人结算年度内最高限额包括规定病种门诊医疗费和住院医疗费。

　　（二十一）最高限额以上部分医疗费，由重大疾病医疗补助基金和个人共同承担，其中基金承担的比例为：三级医疗机构88%；二级医疗机构90%；其他医疗机构和社区卫生服务机构92%。

　　（二十二）在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定办理：

　　1.先由个人账户当年资金支付，个人账户当年资金不足支付或无个人账户当年资金的，由个人承担一个门诊起付标准。具体为：

　　（1）退休前的参保人员为1000元；

　　（2）企业和参照企业参保的退休人员为300元，其中建国前参加革命工作的老工人为150元；

　　（3）其他退休人员为700元，其中建国前参加革命工作的老工人为350元。

　　参保人员退休当年，其门诊起付标准按退休前后实际月份计算确定。

　　2.门诊起付标准以上部分医疗费，统筹基金的承担比例为：在三级医疗机构发生的，退休前76%，退休后82%；在二级医疗机构发生的，退休前80%，退休后85%；在其他医疗机构发生的，退休前84%，退休后88%；在社区卫生服务机构发生的，退休前86%，退休后92%。建国前参加革命工作的老工人分别为94%、95%、96%、96%。

　　（二十三）本办法施行后，参保人员退休时，职工医保缴费年限不足30年，且其累计中断缴费时间在1年（含）以上3年以下的，统筹基金（含重大疾病补助基金）承担比例降低5个百分点；累计中断缴费时间3年（含）以上的，统筹基金（含重大疾病补助基金）承担比例降低10个百分点。累计缴费满30年及以上的中断缴费人员，统筹基金（含重大疾病补助基金）承担比例不再降低。

　　三、农民工医疗保险

　　（二十四）符合职工医保参保条件，且收入偏低的农民工，经本人申请也可参加“低缴费、保当期、保大病”的农民工大病住院基本医疗保险（以下简称农民工医保）。

　　（二十五）农民工医保费以当月参加农民工医保的农民工工资总额为基数由单位按月缴纳3%。农民工个人不缴纳，不建立个人账户。

　　（二十六）用人单位每月应按当月全部职工工资总额的115%申报和计算单位当月缴费额，其按农民工医保缴费比例与按职工医保缴费比例缴纳的差额部分，由社保经办机构按照参加农民工医保的农民工个人缴费基数（按城镇职工个人缴费基数规定计算）的8.5%计算后提供给地税部门，地税部门在按月向用人单位征收基本医疗保险费时予以扣除。

　　（二十七）符合参保条件的农民工，应在纳入参保范围的三个月内，到社保经办机构办理参保手续。自缴纳农民工医保费的次月起，享受医保待遇。

　　（二十八）未在规定时间内办理参保手续，或连续中断缴费3个月的，视为中断参保。

　　因单位原因导致农民工中断参保或未按规定缴费的，由用人单位按规定补缴，并须连续缴费满6个月后，方可按规定享受医保待遇。中断期间和等待期内发生的医疗费，除应由个人承担的部分外，由用人单位承担。

　　（二十九）参加农民工医保的人员，到达法定退休年龄时，用人单位不再为其缴费，其医保关系自然终止。

　　（三十）距退休五年前参加职工医保，并连续缴纳职工医保费至按月从杭州市区领取基本养老金的农民工，经本人申请，并符合职工医保相关规定的，可按规定继续享受职工医保待遇。参加农民工医保的实际缴费年限，可按一定标准折算为职工医保缴费年限。

　　（三十一）农民工发生的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费，按职工医保有关规定结算。其中最高限额根据参加杭州市区农民工医保的实际缴费年限确定：累计缴费年限不足1年的，最高限额为2万元；累计缴费年限满1年不足3年的，最高限额为4万元；累计缴费年限满3年不足5年的，最高限额为6万元；累计缴费年限满5年的，最高限额为10万元。最高限额以上部分医疗费由个人承担。

　　四、城镇居民基本医疗保险

　　（三十二）城镇居民基本医疗保险（以下简称城居医保）的参保范围和对象：

　　1.杭州市区户籍，符合计划生育政策，未满18周岁的少年儿童或虽已满18周岁但仍在杭州市区中小学校就读的学生，以及非杭州市区户籍，符合计划生育政策，在杭州市区就读，且其父母一方已参加杭州市区社会保险的中小学生和其父母一方已参加杭州市区职工医保并累计缴费满5年的学龄前儿童（以下统称少年儿童）；

　　2.杭州市区非农户籍，超过法定退休年龄，未参加杭州市区职工医保，也未参加异地社会保险的老年居民（以下简称老年居民），其中，2007年1月1日后户籍关系迁入杭州市区的，应具有杭州市区非农户籍累计满5年；

　　3.杭州市区非农户籍，法定劳动年龄内的非从业人员（以下简称非从业人员）。

　　（三十三）符合参保条件的人员，应在纳入参保范围的3个月内，到医保经办机构办理参保手续，可享受缴费所属结算年度的医保待遇，其中新符合参保条件并办理参保缴费手续的，从缴费的次月起享受该结算年度剩余月份的医保待遇。

　　（三十四）未在规定时间内办理参（续）保缴费手续的，视为中断参保。中断参保后，只能参加下一结算年度的城居医保，并从下一结算年度首月起的6个月后享受该结算年度剩余月份的医保待遇。

　　（三十五）城居医保费由参保人员按年度缴纳，政府适当补贴，用于建立统筹基金：

　　少年儿童每人缴纳150元，政府补贴每人250元；老年居民每人缴纳400元，政府补贴每人500元；非从业人员每人缴纳900元。其中孤儿、“三无”人员，以及持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的人员，其个人应缴纳的城居医保费由政府全额补贴。

　　同一结算年度内缴费标准不变。

　　参保人员缴纳的城居医保费，可由参保人员供（抚）养人所在单位给予补助。

　　（三十六）在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定办理：

　　1.最高限额为10万元。最高限额以上部分医疗费，由参保人员个人承担。

　　2.承担一个住院起付标准，具体为：三级医疗机构800元，二级医疗机构600元，其他医疗机构和社区卫生服务机构300元。

　　3.统筹基金承担比例为：

　　（1）少年儿童

　　住院起付标准以上至2万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担64%；在二级医疗机构发生的，基金承担70%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担76%。

　　2万元以上至4万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担70%；在二级医疗机构发生的，基金承担75%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担80%。

　　4万元以上至10万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担76%；在二级医疗机构发生的，基金承担80%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担84%。

　　（2）其他参保人员

　　住院起付标准以上至1万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担40%；在二级医疗机构发生的，基金承担50%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担60%。

　　1万元以上至2万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担46%；在二级医疗机构发生的，基金承担55%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担64%。

　　2万元以上至4万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担52%；在二级医疗机构发生的，基金承担60%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担68%。

　　4万元以上至6万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担58%；在二级医疗机构发生的，基金承担65%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担72%。

　　6万元以上至10万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担64%；在二级医疗机构发生的，基金承担70%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担76%。

　　（三十七）在一个结算年度内，规定病种门诊医疗费按一次住院结算，但不设住院起付标准。

　　（三十八）在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定办理：

　　1.先由个人承担一个门诊起付标准，具体为300元。

　　2.门诊起付标准以上部分医疗费，统筹基金承担的比例为：在三级医疗机构发生的，基金承担40%，在二级医疗机构发生的，基金承担50%，在其他医疗机构或社区卫生服务机构发生的，基金承担60%。

　　五、新型农村合作医疗

　　（三十九）新型农村合作医疗（以下简称新农合）的参保范围和对象为本市农村户籍居民和城镇非从业人员。

　　（四十）符合参保条件的人员，可按规定办理参保缴费手续。

　　（四十一）新农合实行区、县（市）级统筹管理。

　　（四十二）新农合的资金由参保人员个人缴纳、政府资助、集体扶助等组成。各统筹地区应建立年均增长25%以上的动态筹资机制，到2010年人均筹资额达到上年农村居民人均纯收入的2%。

　　1.筹资标准由各统筹地区根据本地实际确定。

　　2.各级政府按实际参保人数给予补助。

　　3.有条件的村（社区）集体经济组织可对参保人员给予资金扶持。

　　4.持有有效期内《救助证》、农村五保户、“三无”人员、重点优抚对象的个人缴费部分，由各级政府全额补贴。

　　（四十三）在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的医疗费按以下规定办理：

　　1.设置起付标准和最高限额，起付标准以下部分和最高限额以上部分医疗费，由个人承担。

　　2.起付标准以上最高限额以下部分医疗费由统筹基金与个人共同承担，承担比例由各统筹地区根据缴费标准和管理模式确定，统筹基金的承担比例原则上不低于20%。

　　3.个人承担的比例根据医疗机构等级不同，进行上下浮动。

　　六、医疗困难救助

　　（四十四）杭州市区医疗困难救助的对象

　　1.持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的参保人员。

　　2.按规定缴纳医疗困难救助资金的职工医保参保人员。

　　（四十五）医疗困难救助的资金来源

　　1.自愿参加医疗困难救助的职工医保参保人员每人每月缴纳1元，与重大疾病医疗补助费一并缴纳。其中持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的免缴。

　　2.政府每年安排一定的资金。

　　3.通过社会捐赠等形式筹集一定的资金。

　　4.利息收入等。

　　（四十六）医疗困难救助的条件

　　1.住院和规定病种门诊医疗困难救助。

　　（1）持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的参保人员，其当年个人负担的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费。

　　（2）未持《救助证》或二级及以上《残疾证》的企业和参照企业参保的退休人员，其当年个人负担的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费在5千元以上的。

　　（3）未持《救助证》或二级及以上《残疾证》的其他职工医保参保人员，其当年个人负担的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费在2万元以上的。

　　2.持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的参保人员，可申请普通门诊医疗困难救助，在一个结算年度内补助额最高不超过2千元。

　　3.医疗困难救助按不同费用段累计的方法计算救助额度。

　　4.特殊情况的医疗困难救助，提交市医疗困难救助联席会议研究决定。

　　（四十七）医疗困难救助资金的管理

　　医疗困难救助资金列入财政专户管理，单独核算，专款专用。市医保经办机构作为医疗困难救助的经办机构，具体负责对医疗困难救助资金的审核拨付工作。

　　七、费用征缴与基金管理

　　（四十八）医保基金的来源包括单位和个人缴纳，政府补贴，基金的存款利息，公民、法人及其他组织的捐赠和其他收入。

　　（四十九）职工医保费、农民工医保费由地税部门负责征收，城居医保费由医保经办机构负责征收，新农合费按原渠道筹集。

　　（五十）医保基金纳入社会保障基金财政专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。

　　（五十一）用人单位缴纳的职工医保费、农民工医保费以及用于补助职工家属参保的费用，其列支渠道按财政税务部门有关规定执行。

　　（五十二）建立基本医疗保险调剂基金。每年从基本医疗保险费的总筹资额中提取5%作为调剂基金，用于各类基本医疗保险基金之间的调剂，以防范基金风险。

　　八、基本医疗保险定点管理

　　（五十三）经卫生行政部门批准并取得执业许可证的医疗机构，经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可证的军队医疗机构，经食品药品监督管理部门批准并取得药品经营企业许可证和营业执照的药品零售药店，可向劳动保障行政部门申请定点资格。经审核确定后，由劳动保障行政部门向社会公布。

　　（五十四）劳动保障行政部门应根据卫生资源配置和参保人员分布等实际情况，制定医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的设置规划，优先选择社区卫生服务机构。

　　（五十五）医保经办机构应与定点医疗机构和定点零售药店签订医保服务协议，明确双方的权利和义务。

　　（五十六）劳动保障行政部门会同有关部门，根据定点医疗机构和定点零售药店的执业范围、医疗保险管理和定点服务情况等，建立动态信用等级管理制度和医保协议医生制度。

　　（五十七）劳动保障行政部门应加强对定点医疗机构、定点零售药店的监督检查，并将有关情况向社会公布。

　　九、医疗费用的结算管理

　　（五十八）基本医疗保险结算年度，少年儿童为每年9月1日至次年的8月31日，其他参保人员为每年1月1日至12月31日。

　　（五十九）参保人员可在杭州市区定点医疗机构和定点零售药店范围内选择就医、购药。其中新农合参保人员需接受普通门诊治疗的，原则上应在居住地所在的乡镇、社区卫生服务机构就诊。

　　持有杭州市区有效期内《救助证》的参保人员可在杭州市区惠民医院就诊，并按有关规定享受医疗费减免待遇。

　　（六十）参保人员在定点零售药店发生的符合医保开支范围的购药费用，按照二级医疗机构普通门诊的标准执行。

　　（六十一）市民卡（社会保障卡）作为基本医疗保险主要的就医凭证，由市民卡服务管理机构负责统一制发。基本医疗保险的其他证（卡）由医保经办机构负责统一制发。

　　参保人员凭医保证（卡）就医、购药时，定点医疗机构和定点零售药店应当予以校验。

　　（六十二）参保人员因病需要使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务项目目录中的乙类项目，先由个人自理一定比例，再按本办法有关规定办理。

　　非长住外地参保人员在本市以外直辖市、省会城市、计划单列市的二级及以上医疗机构发生的符合医保开支范围的医疗费，先由个人自理10%后，再按本办法有关规定办理。

　　（六十三）参保人员因下列情形发生的医疗费，不列入医保基金支付范围：

　　1.在省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围以外的；

　　2.未经登记备案在非定点医疗机构和非定点零售药店就医、购药的；

　　3.因违反法律法规的行为，或自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等导致的；

　　4.出国、出境期间发生的；

　　5.交通事故、医疗事故、大面积食物中毒等发生的；

　　6.工伤保险参保范围的工伤和工伤旧病复发的；

　　7.生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其后遗症发生的；

　　8.其他应由赔偿责任者支付的。

　　（六十四）因大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费，由同级人民政府研究解决。

　　（六十五）医疗费的结算按以下规定执行：

　　1.应由参保人员个人支付的医疗费和购药费，由参保人员直接与定点医疗机构、定点零售药店按规定结算。

　　2.应由医保基金支付的医疗费和购药费，由定点医疗机构、定点零售药店按月与医保经办机构按规定结算。

　　3.按规定办理相关手续后，在非定点医疗机构发生的应由医保基金支付的医疗费，由参保人员与医保经办机构按规定结算。

　　4.参保人员有异常就诊情况的，医保经办机构可在调查期间暂时改变其结算方式。

　　5.定点医疗机构、定点零售药店有严重违规情况的，医保经办机构可在调查期间暂停拨付医保基金。

　　十、其他

　　（六十六）符合参保条件的人员按规定转换不同的医疗保险，转换后原缴纳的医疗保险费不予清算。

　　（六十七）本办法所称的规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病以及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗。

　　规定病种范围可由市劳动保障行政部门根据实际情况调整，经市人民政府核准后公布执行。

　　（六十八）国家公务员在参加职工医保的基础上，享受公务员医疗补助政策。

　　用人单位可建立职工补充医疗保险，所需经费在用人单位应付福利费中列支，福利费不足支付的，其低于全部职工工资总额的4%以下部分可列入成本。

　　（六十九）市级及以上劳动模范、1955年至1965年期间由市级及以上人民政府表彰命名的先进生产（工作）者和六级及以上残疾军人，其医疗保障待遇、经费渠道，仍按原规定执行。

　　（七十）本办法相应的配套政策，由市劳动保障行政部门或会同有关部门另行制定。具体应用问题由市劳动保障行政部门负责解释。

　　（七十一）萧山区、余杭区和各县（市）可参照本办法，结合本地实际制定实施办法，经杭州市人民政府核准后实施。

　　（七十二）本办法自2008年1月1日起施行。